Vážené o.s. Ephato,

ve dnech 13.-17. říjen 2013 jsme se zůčastnili psychorehabilitačního a sociálně aktivizačního pobytu v Praze se svými dětmi, které jsou sluchově postižené. Chtěli bychom Vám moc poděkovat. Získali jsme zde spoustu teoretických poznatků, zkušeností, dobrých rad do života, užitečných informací a kontaktů na další odborné pracovníky a pracoviště z oborů foniatrie, psychologie, sociologie atd. Tento pobyt byl pro nás obrovským přínosem. Velmi nám pomohlo vidět a slyšet, že nejsme jediný na světě, že je nás víc a že podobná problematika je všude, at na velkém městě a nebo na vesnici. Diskutovali jsme o našich zážitcích, jak s odborníky, tak mezi sebou. Nejvíc nás zaujaly přednášky z oboru foniatrie, genetiky, logopedie a integrace našich ratolestí do „normálních škol a školek“.

Narazili jsme také na společnou problematiku a otázky, které  nám při pobytu byly zodpovězeny a hlavně vysvětleny :

1. Nedostatečná informovanost

Informace jsou mnohdy špatně podané a nebo nedostačující. Pediatři ani neví v kolika letech a jak provést sluchovou zkoušku u dítěte. Informace jsou neúplné a mnohdy volí špatný postup, jak dál. Málo který pediatr pošle dítě včas na logopedii a nebo do SPC. Maminky pak čerpají info z internetu a panikaří a bojí se, co bude dál.

2. Problémy s přidělováním příspěvků a nepochopení na sociálních úřadech

V každém kraji se posuzují příspěvky trochu jinak…jiný kraj, jiný mrav a také lékař. Problémové jsou zejména správné zařazení a přidělování průkazek ZTP/P, příspěvek na péči a nebo i rodičovský příspěvek a mnohdy i příspěvek na bydlení.. Často se stává, že děti se stejnou vadou nejsou posuzováni objektivně, stejně a každý dostane jiné peníze, než mu náleží. Mnohdy i žádné !

3. Pozdě odhalené sluchové vady u dětí

Bohužel ne u každého dítěte se po narození dělá zkouška sluchu, všechny nemocnice přístroj na měření sluchu nemají. Lékaři pak říkají, že dítě je jen nepozorné a ujišťují nás, že se nic neděje.U chlapců se to omlouvá tím, že jsou pomalejší a že se nám to zdá. Když už se dostanete na ORL vyš., tak se prodlužuje stanovení diagnozy tím, že ne všechna pracoviště jsou dobře vybavená a mnohdy ještě trvá než nás namíří dále do vyšších odborných pracovišť. Pak když se určí správná diagnoza a pomůže se dítěti s nošením sluchadel a nebo zavedením kochleárního implantátu, jde vše rychle. Dítě se adaptuje a vrací se poměrně rychle do běžného života.Všem by se nám zamlouval screening u novorozenců po celé České republice. Proč by nemohl být standardním vyšetřením po narození? Jsou i méně vyspělé země a mají to.Také bychom byli raději, kdyby lékaři věřili více nám matkám a otcům a dali na naši intuici, známe své děti přece nejlépe !

Ikdyž život se sluchově postiženým dítětem není vůbec snadný, je hlavně na nás rodičích jim dopřát tu nejlepší péči. Pomoci  jim se realizovat, rozvíjet a připravit je na život jako takový. Byli bychom rádi, kdyby se nám více vycházelo vstříc a instituce, které jme zmínili již dříve, byly ohleduplnější a aby se vše stále zlepšovalo a šlo kupředu. Nechceme to přeci pro sebe, ale pro své děti, budoucí generace.

Závěrem bychom chtěli moc a moc poděkovat p. Ivaně Hukové , která celý tento pobyt zorganizovala a sehnala nelehkým způsobem sponzorské dary a odborné kapacity. Dále p. Anežce Červenákové, zakladatelce Ephaty o.s. Je až obdivhodné, co tato dáma ve svém požehnaném věku zvládá. Je energetická a nebojí se jít si za svým cílem. Je pro nás příkladnou ukázkou, že když se chce, všechno jde !

Ještě jednou děkuje kolektiv tatínků a maminek

Eva Škodová
Foniatrická klinika 1.LF UK a VFN, Praha
Subkatedra foniatrie, audiologie a
klinické logopedie , IPVZ Praha

VÝVOJ  ŘEČI

Vývoj řeči nelze oddělit od vývoje ostatních schopností člověka.

Není proto možné rozvíjet dětskou řeč na úrovni, která by měla odpovídat věku, pokud celkový vývoj všech schopností a dovedností dítěte neprobíhá tak, jak bychom si představovali a přáli.

Morávek,M.:     Lidská řeč. Orbis  Praha 1969

VÝVOJ  ŘEČI u dětí s vadou sluchu

Vývojové i získané poškození sluchu s následnou omezenou schopností nebo neschopností komunikace mluvenou řečí je vždy závažným postižením vývoje celé osobnosti.

Faktory, ovlivňující vývoj řeči:

• Včasná diagnostika sluchové vady
• Typ a stupeň sluchové vady nebo poruchy
• Včasné přidělení vhodného sluchadla (implantace)
• Úroveň intelektu
• Stupeň vývoje

–              hrubé i jemné motoriky

–              zrakové percepce

–              sluchové percepce

• Rodinné ( výchovné ) prostředí
• Další možné kombinace a komplikace
  (mentální retardace, vada zraku, anomálie mluvidel, tělesné postižení, epilepsie, psychické poruchy apod.)
• Křik je prvním komunikačním projevem dítěte po příchodu na svět.
• Křik později nabývá signálního významu.

VÝVOJ  ŘEČI předřečové období – křik

Křičí všechny děti

( i děti s vrozenou vadou sluchu )

Rozezná-li matka křik z hladu od křiku z bolesti a zachází-li s dítětem podle toho, pomáhá mu tím jeho křik rozlišovat.

Tím se tento nejprimitivnější slovník každého dítěte dále obohacuje a zpřesňuje.

U dětí s těžšími poruchami sluchu a hlubokou mentální retardací zůstává křik často jedinou formou komunikace.

Vývoj artikulace – křik

První hlasové projevy

Křik ( reflex )

Z hlediska fonetického je zbytečné zvuky prvního křiku blíže určovat, protože vznikají bez aktivní účasti mluvidel.

První křik má vždy měkký hlasový začátek                         

Později  se křik diferencuje :

• příjemné vjemy –   měkký hlasový začátek        
• nepříjemné vjemy  –   tvrdý hlasový začátek

VÝVOJ  ŘEČI – předřečové období – broukání

Broukání

• začíná koncem 6.týdne
• obsahuje samohlásky a různé zvuky, související se sáním a dýcháním
• k samohláskám později přidává další zvuky, objevují se některé souhlásky
• Dítě začíná reflexně napodobovat zvuky, které slyší ze svých vlastních úst.
• Upevňuje si tak spojení mezi sluchem a pohybem svých mluvidel.
• Současně se snaží napodobit zvuky, které slyší odjinud.
• Daří se mu to tím snáze, čím jsou zvuky bližší jeho artikulačním schopnostem.
• Náhodně vznikající zvoučky ( prefonémy)  se podobají hláskám lidské řeči

Zvoučky ( prefonémy)  se vyskytují jako pudový projev

–              u dětí všech národů a ras

–              u dětí slyšících i neslyšících

• počáteční broukání je hrou s mluvidly
• dítě zároveň vnímá pohyby mluvidel pohybovým smyslem

Vytváří se primární okruh řeči  ( motoricko-kinestetický ).

VÝVOJ  ŘEČI – předřečové období – žvatlání

Žvatlání

• Dítě začíná napodobovat zvuky z okolí.
• Postupně začíná napodobovat své vlastní zvuky.
• Provádí vlastně  „průpravná cvičení“  svých mluvidel pro pozdější schopnost artikulovat
• Slyšící dítě začíná srovnávat  sluchem své zvuky se zvuky, které slyší  z okolí.

VÝVOJ  ŘEČI – u dětí s vadou sluchu

• Broukání ustává přibližně v době, kdy normálně slyšící dítě  začíná vlastní zvuky kontrolovat sluchem.
• Dítě s těžkou vadou sluchu tuto kontrolu nemá.

Na počátku  rehabilitace sluchu a edukace řeči  je u nejmenších dětí nutné začít co nejdříve využívat spontánního žvatlání a broukání – dítě se od počátku naučí používat hlas a nezůstane „ tiché“.

Vývoj artikulace – žvatlání

Žvatlání

•  je pozvolný přechod z broukání do období napodobovacího broukání a žvatlání.
• Dítě je upoutáváno i pohybem úst a výrazem tváře mluvícího – zapojuje zrak.
•  „Zrak bývá pro odezírání některými autory přeceňován. Často dítě pozoruje spíše oči mluvícího, protože ho upoutává jejich lesk.“

( Ohnesorg,K.: Fonetika pro logopédy, SPN Praha 1974)

Dítě začíná vnímat zvuky, které tvoří

• smyslem  pohybovým
• smyslem  sluchovým
• smyslem  zrakovým

Vytváří se sekundární  okruh řeči 

( motoricko-kinesteticko-akustický )

Rozvoj motoriky umožňuje dítěti samostatný pohyb:

• dítě má možnost aktivně vyhledávat nejrůznější předměty i situace
• hmatem získává  další nutné informace o předmětech  z okolí
• aktivně cvičí i pohyb mluvidel

Rozvoj zrakového vnímání  je pro sluchově postižené dítě velmi důležitý:

• zrak je nejdůležitějším kompenzačním smyslem
• úroveň zrakového vnímání a zraková paměť má klíčový vliv na rozvoj schopnosti odezírat

Při edukaci řeči je třeba co nejdříve začít využívat doby, kdy se dítě přirozeně soustředí na obličej mluvícího: zvyká si  tak na odezírání přirozenou cestou.

Vývoj artikulace – Rozumění řeči a její napodobení

• Dětské zvoučky se začínají upevňovat a přibližovat se zvukově článkovaným hláskám mluvy nejbližších osob.
• Dítě si nebrouká jen pro sebe, ale  již začíná reagovat na podněty z okolí,  a tyto podněty napodobovat.

• Jeví radost, když na jeho projevy okolí svou řečí reaguje.
• Zvyká si navazovat s okolím kontakt řečí.
• Začíná řeči rozumět.

VÝVOJ  ŘEČI – předřečové období – rozumění

Rozumění

Dítě rozumí velkému množství slov dříve, než samo začne mluvit.

• reaguje pohybem, smíchem nebo projevy nevole
• snaží se napodobit slyšená slova
• jeví výraznou radost, když na jeho zvuky okolí                reaguje

Dítě s těžkou sluchovou vadou většině izolovaných slov bez konkrétního názoru  většinou nerozumí.

Rozumění řeči a její napodobení

Melodie řeči

• Reakce dítěte ještě není vyvolávána obsahem slov.
• Jde o reakci na melodickou modulaci mluvního projevu dospělých.
• Významnou úlohu pro porozumění  má i gestikulace a mimika mluvící osoby

Melodie řeči je prvním funkčním prvkem v mluvních projevech dětí:

• slyšící dítě ji vnímá nejdříve
• může ji nejsnáze napodobit
• melodie řeči má sdělovací charakter

Pokusy bylo opakovaně zjištěno, že reakce slyšícího dítěte byla stejná na věty obsahující různá slova, pokud rytmus a melodie věty byly totožné.

VÝVOJ  ŘEČI – předřečové období – pasivní slovník

Neverbálním chováním dává dítě najevo , že mluvené řeči rozumí, i když samo ještě nemluví.

• začíná neverbálně komunikovat
• vytváří si pasivní slovní zásobu

Neverbální signály jsou  vrozené, instinktivní a vývojově starší než mluvená řeč.

Během života se mění: v mládí jsou pohyby svižnější a výraz tváře živější. Postupné stírání neverbálních projevů patří k příznakům stárnutí.

VÝVOJ  ŘEČI – u dětí s vadou sluchu

Neverbální chování a komunikace

• Pro děti s těžší vadou sluchu je neverbální komunikace často jedinou formou komunikace v raném věku.
• Malé slyšící dítě instinktivně odhadne postoje mluvícího člověka k tomu, co říká, i ke komu hovoří.
• Dítě s těžkou vadou sluchu nedovede

–                     rozeznat ani napodobit melodii řeči

–                     rozeznat ani napodobit emoce v hlasovém projevu

–                     jeho melodie řeči nemá sdělovací charakter

Zkreslené modulační faktory negativně ovlivňují srozumitelnost řeči  v pozdějším věku i přesto, že dítě vyslovuje většinu hlásek správně a jeho řeč je gramaticky správná.

Neverbální komunikace

Neslyšící lidé nevnímají zvuky:

• soustředí se na to, co je viditelné
• schopnost porozumět řeči těla si spontánně rozvíjejí
• jsou od raného věku přizpůsobováni kultuře slyšících lidí
• rozumí neverbálním projevům slyšících lidí, nedovedou již ale rozpoznat rozpor mezi obsahem mluveného slova  a neverbálním chováním

Slyšící lidé vnímají zvuky i to, co je viditelné

• schopnost porozumět řeči těla spontánně klesá po 3. roce věku
• s rozvojem  mluvené řeči dítě věnuje větší pozornost obsahu slov
• postupně dítě dovede rozpoznat rozpor mezi obsahem mluveného slova  a neverbálním chováním
  • Vlastní řečová produkce se vytváří ze základních zvukových projevů ( smích, pláč ).
  • První slova jsou tvořena opakováním stejných slabik.
  • Opakování má pro další rozvoj řeči klíčový význam

–                     dítě opakuje co slyší i co vidí

–                     zpočátku rozliší nejvýše dvě slabiky, na která delší slova zkracuje

Opakování

dítě s vadou sluchu také opakuje co slyší i co vidí:

• Při nácviku porozumění i opakování (pojmenování)  je nutné předkládat vždy konkrétní předmět nebo obrázek, doprovázený příslušným slovem- příp.krátkou větou.
• Dítě musí mít možnost současně odezírat.
• Zpočátku volíme
  • jednoslabičná slova s dobře viditelnými souhláskami
  • dvouslabičná slova  s rozdílnými samohláskami v            otevřených slabikách.
  • dítě s lehkým stupněm vady napodobí vzor lépe
  • dítě s těžším stupněm vady mírně stagnuje již na tomto stupni vývoje řeči
  • Děti s těžšími poruchami sluchu v kombinaci s mentální retardací stagnují déle (nejhůře postižení zůstávají na tomto stupni vývoje řeči )

VÝVOJ  ŘEČI – aktivní slovník – opakování

1 – 2 roky :   dítě postupně opakuje

•  jednoduché zvuky
•  jednotlivé slabiky
•   jednotlivá slova

2 – 3 roky: –        slovní spojení, celé věty

• Ani zdravé dítě v počátcích rozvoje řeči není schopno opakovat dlouhé nebo artikulačně náročné slovo.

Děti s těžšími poruchami sluchu nejsou schopny opakovat artikulačně náročná slova nebo věty ani ve vyšším věku.

VÝVOJ  ŘEČI – motorika ( 1 – 2 roky )

• mezi prvním a druhým rokem života dítěte nastává prudký rozvoj pohybových schopností.
• samostatný pohyb umožňuje dítěti prohlížet předměty ze všech stran a aktivně vyhledávat nejrůznější podněty.
• Schopnost samostatně chodit a zručněji manipulovat s hračkami má výrazný vliv na rozvoj rozumových schopností.

Děti se sluchovými vadami nemají vývoj pohybových schopností výrazně omezen.

VÝVOJ  ŘEČI – aktivní slovník  ( 2 – 3 roky )

Zdravé dítě

–              vytváří se obsahová stránka řeči

                –              slovní zásoba dále narůstá ( slovní druhy )

                –              verbální paměť

–              tvoří jednoduché věty, tj.delší pohybové sekvence.

–              nedovede ještě tvořit přesné pohybové vzorce

–              hlásky, které neumí vyslovit, nahrazuje

VÝVOJ  ŘEČI – u dětí s vadou sluchu

Obsahová stránka řeči se vytváří obtížněji a pomaleji

• slovní zásoba dále narůstá jen na úrovni konkrétních slov
• dítě si začíná osvojovat  slovní druhy
• začíná se vytvářet verbální paměť

Dítě s lehčí sluchovou  vadou začíná tvořit jednoduché věty:

• nedovede ještě tvořit přesné pohybové vzorce
• hlásky, které neumí vyslovit, nahrazuje
• přetrvávají dysgramatismy zejm. ve tvarosloví

VÝVOJ  ŘEČI –  u dětí s vadou sluchu – aktivní slovník ( 6 let )

nedoslýchavost

–                     lehké opoždění vývoje řeči

–                     modulační faktory řeči jsou narušeny lehce

–                     obsahová stránka řeči je přiměřená věku

–                     artikulace s přetrvávající poruchou výslovnosti sykavek

• Lehká nediagnostikovaná  nedoslýchavost  je často zaměňována  za dyslalii ( zvl. není-li vývoj řeči výrazně opožděn).
• Pozná se  i podle déle trvající a obtížné úpravy  sykavek.
• V těchto případech je vždy nutné  audiologické vyšetření.

VÝVOJ  ŘEČI – u dětí s vadou sluchu – aktivní slovník  ( 4 – 5 let )

dítě s těžší sluchovou vadou:

• rozvoj obsahové stránky řeči závisí na úrovni intelektu
• v těžších případech přetrvává výrazné opoždění vývoje řeči
• rozvíjí se chápání významů slov
• tvoří se základní gramatická struktura řeči
• plně využívá odezírání a hmatovou kontrolu při úpravě artikulace
  • začíná komunikovat v krátkých větách s dysgramatismy

VÝVOJ  ŘEČI – u dětí s vadou sluchu – aktivní slovník ( 6 let )

–              rozvíjí se formální stránka řeči – artikulace

–              vývoj fonematického slyšení je opožděn

• porucha všech modulačních faktorů řeči

–              řeč je nápadná, špatně srozumitelná

                –              vada musí být korigována sluchadly

                –              plný rozvoj komunikačních schopností závisí na               intelektu dítěte

V nejtěžších případech je vývoj řeči vždy omezen.

těžká sluchová vada

• vždy opožděný vývoj řeči          
• porucha všech modulačních faktorů řeči
• řeč je nápadná, špatně srozumitelná
• vada musí být korigována sluchadly
• rozvoj komunikačních schopností závisí na intelektu dítěte

Včasné rozpoznání vady a přidělení sluchadel odpovídající kvality má klíčový význampro rozvoj intelektu a tím i řeči.

Podmínky k rozvoji komunikace – u dětí s vadou sluchu

• Začít co nejdříve – využít spontánního žvatlání a broukání
• Využívat a procvičovat zbytky sluchu, procvičovat při hrách hmat
• Využít období s přirozeným soustředěním dítěte na obličej mluvčího pro přirozený nácvik odezírání
• Na každý pokus o komunikaci vždy reagovat

                ( řečí, úsměvem, pohybem, dotykem )

• Pomocná gesta doprovázet řečí

( Nemělo by dojít k tomu, že dítěti „porozumíme“ a vyjdeme vstříc, aniž by se samo o komunikaci pokusilo ! )

• Využívat neverbální komunikaci – „řeč těla“.

Každý  pohyb těla,postoj, přirozená gesta, výraz obličeje napomáhá porozumění a má tak pro komunikaci značný význam.

Literatura

• Holmanová,J.:                  Raná péče o dítě se sluchovým                                                                               postižením. Septima Praha 2002
• Janotová, N.:                    Reedukace sluchu sluchově                                                                      postižených dětí v předškolním věku.

Septima Praha 1996

• Morávek,M.:                    Lidská řeč. Orbis  Praha 1969
• Ohnesorg,K.:                    Fonetika pro logopedy. Skriptum SPN Praha 1974
• Strnadová, V.:                  Hádej, co říkám. MZ ČR 1998
• Škodová,E., Jedlička,I. a kol.: Klinická logopedie. Portál 2003
• Říčan,P.,Krejčířová,D. a kol.: Dětská klinická psychologie. Grada Publishing                                       Praha 1997
• Vymlátilová,E.: Problematika sluchových vad z hlediska                                                              klinické psychologie. In: Škodová,E.,Jedlička,I. a                                               kol.: Klinická logopedie, Portál 2003

Další informace naleznete také na www stránkách www.klinickalogopedie.cz

Eva  Škodová
Foniatrická klinika VFN
a 1.LF UK Praha

Technické a audiovizuální pomůcky , jsou-li správě používány, jsou v rozvoji komunikačních schopností důležitým  pomocníkem terapeutů, rodičů i učitelů. Pro těžce postižené děti jsou  často i prostředníkem k získání základních  komunikačních dovedností.

V poslední době jsou na našem trhu dostupné tablety. Reedukaci a rehabilitaci  vrozených i získaných poruch komunikace pak výrazně mění iPad. Díky jeho vestavěným funkcím mohou jeho  vlastnosti využívat  děti i dospělí se zrakovým, sluchovým, tělesným i motorickým postižením.

Velkou výhodou oproti počítači nebo notebooku jsou rozměry tabletu ( je o málo větší než běžný sešit).  Je lehký a snadno přenosný. Lze ho umístit i na vozík nebo na přenosný stoleček, aby i pacient s pohybovými obtížemi  mohl snadno ovládat dotykovou obrazovku.

Největší  změny přináší tato audiovizuální pomůcka do speciálního školství, kde jsou již pro účely vzdělávání vyvinuty speciální vzdělávací aplikace. Tablet má pomocí wi-fi  nebo speciální karty přístup k internetu – větší děti si tak mohou snadno obstarat doplňující informace a do tabletu si je uložit. Poznámky si mohou  zapisovat přímo do aplikace k tomu určené.  Pomocí obrázkových komunikačních tabulek nebo dotykové klávesnice mohou přímo komunikovat s okolím  i děti, kterým mluvená řeč dělá větší potíže ( balbuties, dysartrie atp.).

Tablet má vestavěný fotoaparát a kameru –lze si tedy pořídit jakoukoli fotografii nebo videozáznam vlastního výkonu. Je-li tablet připojen on-line k internetu, lze si  pustit televizi, rozhlas , přečíst denní tisk  a komunikovat pomocí e-mailu z jakéhokoli místa, což velmi ocení zejm. imobilní pacienti ( nebo osoby nemocí upoutané na lůžko).

                V rozvoji komunikačních schopností handicapovaných dětí začíná být iPad velmi významnou terapeutickou i motivační pomůckou. Proto tuto pomůcku začíná v praxi využívat stále více klinických logopedů. Velká část aplikací má předehraný obsah v podobě obrázků mnoha předmětů i situací,  se kterými se dítě potkává při všech svých denních činnostech.  Práce s iPad vyžaduje zapojení všech smyslů ( sluch, zrak, hmat i koordinace pohybu rukou). Velká část aplikací umí mluvit i komunikovat s dítětem. Bezprostřední nahrávka a její okamžitá reprodukce výrazně pomáhá zlepšovat sebekontrolu mluveného projevu.

Formou nejrůznějších interaktivních a didaktických her tak děti nejen lépe a rychleji vstřebávají nové poznatky, ale jsou i podstatně více motivovány. Logopedická terapie je  baví, těší se na ni a doma pak cvičí potřebné dovednosti rády a dobrovolně ( pokud iPad mají). Zvláště rodiče dětí s těžším postižením komunikace velmi oceňují velké množství  zábavného a současně užitečného materiálu ke cvičení. Díky této možnosti jsou domácí cvičení pro dítě  i zábavou pro ně, a nestávají se jen  další nutnou povinností.

Jednotlivé aplikace slouží k rozvoji rozumových schopností i komunikačních dovedností dítěte v předškolním i školním věku, lze je použít i pro dospělé poruchou fatických funkcí. 

Možnost  porozumět   a dorozumět se se svým okolím , vyjádřit  svá přání i pocity patří k základním lidským potřebám.

Některým dětem i dospělým lidem  ale tuto potřebu i schopnost komunikovat odepřela příroda , nemoc či nešťastná náhoda.

V důsledku technického pokroku se dnes i pro ně  nacházejí  stále dokonalejší  kompenzace jejich komunikačních potíží.

Audiovizuální pomůcky

Vážení a milí ,

chceme Vám poděkovat jménem o. s. Ephata za vaši šlechetnou pomoc. Jsme rádi, že mezi námi jsou lidé, kteří mají silné sociální cítění a snahu pomoci těm, kteří to potřebují.

Velice si vaší pomoci vážíme a jsme si vědomi toho, že patříte nejen mezi vyznamné lidi, ale také lidi se šlechetným, dobrým a upřímným srdcem.

Ještě jednou děkujeme a přejeme klidné prožití vánočních svátků a šťastné vykročení do nového roku 2013.

Ing Anežka Červenáková

V chaloupkách 29, 198 00 Praha 14

Naše spokojené děti…